[간호] 활력징후 측정

 

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활력징후 측정

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●목적

 

·기초자료 및 비정상적인 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 사정하기 위함이다.

· 자료 및 질병 경과에 대한 반응을 확인하기 위함이다.

 

● 수행절차(Check list)

 

번호	항목
1	물과 비누로 손위생을 실시한다.
2	필요한 물품을 준비한다(체온계, 혈압계, 청진기, 소독솜, 쟁반(tray), 필요시 손소독제, 간호기록지).
3	준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.
4	손소독제로 손위생을 실시한다.
5	대상자의 이름, 생년월일 등을 개방형으로 질문하고, 입원팔찌에 있는 등록번호와 대조하여 대상자를 확인한다.
6	대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.
7	체온계 전원을 켜고 측정 시 아래와 같이 협조를 구한다.
8	<액와체온 측정방법> 1) 전자체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입하여 체온계가 빠지지 않도록 지지한다. 2) 대상자에게 체온이 측정(체온계 화면에 나타난 글자가 더이상 깜빡이지 않거나 "삐~" 소리 등 해당 전자 체온계 작동방법 적용) 될 때까지 체온계가 유지되도록 설명한다. <고막체온 측정방법> 1) 1회용 탐침 덮개를 꺼낸 후 고막 체온계에 덮는다. 2) 대상자의 머리를 한 쪽으로 돌려 체온을 측정할 귀를 노출시킨 후 귓바퀴(성인의 귓바퀴는 우상방으로, 소아는 후하방으로)를 당긴 다음 탐침을 부드럽게 외이도로 삽입하여 체온을 측정한다.
9	대상자의 팔을 편한 자세로 놓고, 흉부와 복부를 관찰하기 위해 대상자의 이불을 내려 해당 부위가 잘 보이도록 한다.
10	손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 맥박 부위를 확인한 후 맥박을 측정한다. [처음 입원 시] 1분간 맥박수를 확인한다. [입원 중 규칙적임을 확인한 후] 30초 동안 맥박수를 측정한 후 2배를 한다.
11	맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 대상자가 눈치 채지 않게 호흡을 측정한다. [처음 입원 시] 1분간 호흡수를 측정한다. [입원 중 규칙적임을 확인한 후] 30초 동안 호흡수를 측정한 후 2배를 한다.
12	측정한 맥박과 호흡을 메모한다.
13	체온이 측정되면 체온계를 빼고, 소독솜으로 닦은 후(혹은 1회용 탐침 덮개를 제거한 후) 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣는다.
14	측정된 체온을 메모한다.
15	대상자가 불안해하거나 화가 나 있는지 확인하고 편안한 자세를 취하게 한다(대상자를 눕히거나 앉힌다). ※ 흥분 또는 격한 운동을 한 경우 5분간 휴식 후 측정한다.
16	대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓은 후 팔을 노출시킨다.
17	상완동맥 2~3cm 위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되도록 놓고, 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 두고 커프를 감는다(자동전자혈압계 측정 시에도 동일).
18	※ 처음(initial) 혈압측정인 경우 다음의 1)~5)사항을 시행한다. 1) 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 둘째, 셋째 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려놓는다. 2) 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg 정도 더 올린다. 3) 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지되는 지점의 눈금을 읽고 기억한다. 4) 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소한 15초 동안 기다린다. 5) 상완동맥 위에 청진기를 대고 움직이지 않게 손으로 고정한다.
19	조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러서 커프에 공기를 넣는다.
20	조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 처음 소리가 들리는 지점(수축기압)의 눈금을 읽고 기억한다.
21	조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점(이완기압)의 눈금을 읽고 기억한다.
22	조절 밸브를 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀다.
23	대상자의 팔에서 커프를 풀어 혈압계를 정리한다.
24	대상자의 환의를 정리한다.
25	측정한 혈압을 메모한다.
26	청진기의 귀 꽂이(ear piece)와 환자 몸에 닿는 부위(Diaphragm)를 소독솜으로 닦는다.
27	물과 비누로 손위생을 실시한다.
28	* 이상소견 보고 * 수행결과를 간호기록지에 기록한다. 1) 호흡 2) 체온 3) 맥박 4) 혈압측정치

 

 

 

● 참고사항(혈압측정 시)

 

(1) 주의사항

- 유방절제술(masrectomy), 팔이나 어깨 수술, 투석환자의 동정맥루(arteriovenous fistula:AVF) 등의 경우 해당되는 팔은 측정하지 않는다.

- 고혈압 환자에게 양팔을 측정하였을 경우 더 높은 결과를 사용한다.

 

(2) 고혈압의 분류(18세 이상 성인의 경우)

구분	Systolic(mmHg)	Diastolic(mmHg)
정상	<120	<80
전고혈압	120~139	80~89
1단계 고혈압	140~159	90~99
2단계 고혈압	160≥	100≥

 

(3) 혈압측정 시 나타나는 오류

실제보다 혈압이 높은 경우	실제보다 혈압이 낮은 경우
팡의 높이가 심장보다 낮을 때	팔의 높이가 심장보다 높을 때
혈압계 눈금이 눈높이 보다 높게 위치할 때	혈압계 눈금이 눈높이 보다 낮게 위치할 때
Cuff를 느슨하게 감았을 때	Cuff를 조이게 감았을 때
Cuff의 공기를 천천히 팽창시킬 때 (이완기압이 높게 측정)	Cuff의 공기를 너무 적게 평창시켰을 때
Cuff의 공기를 빨리 뺄 때 (이완기압이 높게 측정)	Cuff의 공기를 빨리 뺄 때 (수축기압이 낮게 측정)
바닥에서 발이 들렸을 때
Cuff의 크기가 너무 좁을 때
등이 지지되지 않았을 때

 

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참고자료

 

대한간호협회 (koreanurse.or.kr)