빛나는 기록

수혈 기록지 수혈 처방의 내용 및 혈액을 확인하고 정확한 방법과 절차에 따라 투여하여, 수혈로 인한 사고를 예방하고 수혈내용을 정확하게 기록으로 남기기 위함이다. ● 작성 지침 (EMR 기준) · 혈액이 도착하면 바코드 리더기를 이용하여 혈액번호와 혈액형(ABO, Rh), 환자의 인적 사항, 혈약처방내용이 동일한지 확인한다. · 의사와 간호사가 확인 후 각각 해당란에 직원번호를 입력하고 저장한다. 만약 틀린 내용이 있으면 다시 혈액은행으로 반환하여 확인한다. · 수혈기록은 간호문제 중 수혈을 선택하여 기록한다. ① 수혈을 시작하기 전에 환자의 활력증상을 체크하고 기록한다. ② 의사가 주사(수혈시작)한다. 단, 병원마다 지침에는 차이가 있다. ③ 간호기록에 수혈시작에 대한 내용(시간, 혈액종류, 수량, 혈..

간호/간호실무 2022. 11. 4. 15:20

수술실 간호기록지 수술 중 환자의 수술과 관련된 정보를 기록하는 서식으로 수술환자가 수술실에 도착한 순간부터 회복실로 이동하기 전까지 관련된 시간, 수술 관련 정보, 수술 전 처치상태확인, 수술참여 의료진, 계수확인 및 약품사용 내역 등에 대한 기록이다. ● 환자 이동시간 기록 수술 환자 도착 시간, 수술실 입실 시간, 수술 및 마취시작 시간 및 종료시간, 수술실을 환자가 나간 시간을 실시간으로 기록하여야 한다. ① 환자 도착시간 : 전 처치실에 환자가 입실한 시간을 말한다. ② 수술실 입실 시간 : 환자가 해당 수술실에 입실한 시간을 말한다. ③ 마취 시작 시간 : 마취시작시간을 말한다. ④ 수술 시작 시간 : 해당 수술부위에 절개가 시간을 말한다. ⑤ 의사 도착 시간 : 해당과 의사가 수술실에 도착한..

간호/간호실무 2022. 11. 2. 23:35

낙상위험 요인 평가지 (낙상예방 간호 평가도구) 입원 환자를 대상으로 낙상 위험 요인을 평가하여, 낙상의 잠재적 위험이 있는 고위험군 환자 및 보호자에게 낙상 예방 교육을 실시하여 안전사고를 예방하기 위한 기록이다. 입원 시 모든 환자에 대해 낙상 위험 요인을 평가하여 기록하고, 입원 기간 중 환자상태가 변할 경우 낙상 위험 요인을 재평가하여 기록한다. ● 일반적인 기록 내용 · 작성일을 기록한다. · 각 위험 요인에 대한 점수를 기록한다. · 합계에 각 항목의 점수를 합산한다. · 작성자에 작성간호사 이름을 기록한다. ● 고위험군으로 분류되면 낙상관리에 주의를 기울인다. 수술 전 간호기록지 수술예정인 환자의 수술 전 준비에 관하여 입원 간호단위와 수술실에서 각각 확인하고 기록하는 서식지로, 안전한 수술..

간호/간호실무 2022. 11. 2. 11:02

임상관찰 기록지 / 활력징후 기록지 환자의 기본적인 활력징후,신체계측, 섭취량 및 배설량을 측정하여 기록하면 시간경과에 따른 연속적인 자료를 얻을 수 있다. 이는 환자의 상태 변화를 파악하는데 도움이 되며 환자의 이름과 등록번호를 이용하여 환자를 확인한다. ● 일반적인 작성 내용 · 활력징후(v/s) v/s은 환자이 상태와 의사의 order 내용을 고려하여 근무 시 한번 이상 측정하여 기록한다. 중환자실은 보통 1시간 간격으로 측정하여 기록한다. 면밀한 관찰이 필요한 중환이나 수술 후 환자라면 추가로 더 자주 기록한다. ① 체온 : 병원이나 병동에 일반적인 측정 방법이 있다면 이를 따른다. 예외적인 방법이나 부위를 이용하여 측정하였다면 체온을 측정한 부위를 표시해주는 것이 좋다. ② 맥박 : 분당 맥박수..

간호/간호실무 2022. 10. 25. 18:05

간호기록의 원칙 및 종류 ● 의무기록 환자의 질병에 관계되는 모든 사항과 환자에게 제공해준 검사, 치료 및 결과에 관한 사항을 기록한 문서 또는 정보를 말하며, 환자에게 내려진 진단, 치료 사실 및 그 결과를 입증할 수 있는 완전하고 정확한 내용이 포함된다. · 의무기록의 의의 ① 환자가 일관되고 지속적인 치료를 받을 수 있는 근거 자료가 된다. ② 의학 연구 및 교육에 필요한 임상 자료가 된다. ③ 환자 치료를 담당한 여러 치료자들 사이에서 의사전달의 도구가 된다. ④ 법적 문제가 발생했을 경우 증거자료가 되어 병원, 의사 및 환자를 보호한다. ⑤ 환자에게 제공된 의료의 질을 검토하고 평가하는데 기본 자료로 쓰인다. ⑥ 병원 통계를 제공하여 의학연구, 병원행정 및 국가 보건 행정에 기여한다. ⑦ 진료비..

간호/간호실무 2022. 10. 25. 12:09

활력징후 측정 ●목적 ·기초자료 및 비정상적인 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 사정하기 위함이다. · 자료 및 질병 경과에 대한 반응을 확인하기 위함이다. ● 수행절차(Check list) 번호 항목 1 물과 비누로 손위생을 실시한다. 2 필요한 물품을 준비한다(체온계, 혈압계, 청진기, 소독솜, 쟁반(tray), 필요시 손소독제, 간호기록지). 3 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다. 4 손소독제로 손위생을 실시한다. 5 대상자의 이름, 생년월일 등을 개방형으로 질문하고, 입원팔찌에 있는 등록번호와 대조하여 대상자를 확인한다. 6 대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다. 7 체온계 전원을 켜고 측정 시 아래와 같이 협조를 구한다. 8 1) 전자체온계..

간호/간호실무 2022. 4. 21. 19:52

담당간호사의 근무조별 업무흐름 일과 내용 낮번 업무 초번 업무 밤번 업무 업무준비 · 인계 전 환자 파악 · 물품 인수 인계 · 인계 전 환자 파악 · 물품 인수 인계 · 입원환자, 전동, 전실 환자 명단확인 · 인계 전 환자 파악 · 물품 인수 인계 인수인계 · 전체 인계 참석 및 담당환자 인계 · 전체 인계 참석 및 담당환자 인계 · 전체 인계 참석 및 담당환자 인계 병실 순회 및 확인 · 병실 순회 및 식사 배선 상황 및 관리 · 정규약 및 투약 라벨 확인 · 병실 순회 및 환자 상태 관찰 · 입원환자, 전동, 전실 환자 간호 요구도 파악 · 투약 준비 · 익일 투약 계획 세우기 · 병실 순회 · 수면 환경 조성 및 낙상 예방 위해 side rail 확인 · 수액 잔량 확인 간호중재 · 정규 V/S..

간호/간호실무 2022. 2. 19. 22:52

간호사의 근무조별 업무 - 운용관리 · 물품관리 : 장비나 물품을 책임있게 관리하며 경제적으로 사용한다. ① 의료장비, 기구, 시설의 수리, 파손, 분실을 점검하고 이를 파트장에게 보고한다. ② 주기적으로 Emergency Cart를 점검한다. ③ 소독 물품 및 의료 소모품이 원활히 공급되도록 관리한다. ④ 환자에게 수행한 처치, 의료소모품, 소독 물품의뢰 등을 전산 입력한다. · 입원 & 퇴원 관리 ① 환자의 입원, 퇴원, 전과 및 병동이동 환자 관련 업무를 수행한다. ② 신환의 의사 처방을 확인하고 시행한다. · 약품관리 ① 미사용 잔여약은 절차에 따라 반환한다. ② 혈액, 마약, 향정신성 의약품 및 특수 의약품은 정해진 규정에 따라 관리한다. · 환경/안전 및 감염관리 ① 쾌적하고 청결한 환경을 유..

간호/간호실무 2022. 2. 19. 22:17